ZAPOTRZEBOWANIE NA PODŁĄCZENIE NIERUCHOMOŚCI DO SIECI ŚWIATŁOWODOWEJ
	
IMIĘ I NAZWISKO WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI /DZIAŁKI/
ADRES NIERUCHOMOŚCI
Miejscowość:	
ulica:	
numer posesji:	
numer ewidencyjny działki:	

DANE KONTAKTOWE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI:
tel.:	
adres e-mail:	

……………………………………………………………………………………	…………………………………………………………………………
(czytelny podpis)										(miejscowość, data)

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH:

□ Wyrażam zgodę
□ Nie wyrażam zgody
na wykorzystanie moich danych osobowych i kontaktowych w celu stworzenia bazy właścicieli nieruchomości z terenu Gminy Stary Brus, zainteresowanych przyłączeniem do sieci światłowodowej oraz umożliwienia kontaktu w przedmiotowej sprawie.

……………………………………………………………………………………	…………………………………………………………………………
(czytelny podpis)										(miejscowość, data)

ZAPOTRZEBOWANIE NA PODŁĄCZENIE NIERUCHOMOŚCI DO SIECI ŚWIATŁOWODOWEJ
KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit a oraz art 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO) Urząd Gminy Stary Brus informuje, że:
1.	Administratorem pozyskiwanych danych osobowych jest Gmina Stary Brus, Stary Brus 47A, 22-244 Stary Brus, tel. 82 571-01-26. 
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych - z którym może się Pan/Pani skontaktować się pod adresem e-mail inspektor@cbi24.pl . Niniejsza informacja stanowi wypełnienie obowiązku wynikającego z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1), dalej „RODO".
3.	Państwa dane osobowe i kontaktowe są przetwarzane w celu stworzenia bazy właścicieli nieruchomości z terenu Gminy Stary Brus, zainteresowanych przyłączeniem do sieci światłowodowej oraz umożliwienia kontaktu w przedmiotowej sprawie.
4.	Podanie danych osobowych jest warunkiem prowadzenia sprawy w Urzędzie Gminy Stary Brus.
5.	Państwa dane osobowe będą przetwarzane na podstawie zgody, którą mają Państwo prawo cofnąć zgodę w dowolnym momencie.
6.	Każda osoba, której dane dotyczą, ma prawo do żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, sprzeciwu, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także żądania przenoszenia danych zgodnie z zasadami określonymi w RODO.
7.	Odbiorcą danych osobowych mogą być podmioty: jednostki gminy, urzędy, organy ochrony prawnej i wymiaru sprawiedliwości, organy kontroli, instytucje UE, instytucje pośredniczące i podmioty, którym administrator powierzy przetwarzanie danych osobowych na podstawie zawartych umów.
8.	Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji odpowiedniego celu przetwarzania wskazanego w pkt 3. Dokumenty zawierające dane osobowe są archiwizowane na zasadach określonych w przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

9.	Administrator nie ma zamiaru przekazywania danych osobowych do państwa trzeciego lub do organizacji międzynarodowej.
10.	Administrator nie wykorzystuje systemów służących do automatycznego podejmowania decyzji ani nie profiluje osób w rozumieniu art. 22 ust. 1 i 4 RODO.
11.	W przypadku stwierdzenia, że przetwarzanie danych osobowych narusza RODO, każda osoba ma prawo wnieść skargę do organu nadzorczego: Prezes Urzędu Ochrony Danych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, tel. 22 531 03 00 fax. 22 531 03 e - mail: kancelaria@giodo.gov.pl